segunda-feira, 16 de agosto de 2010

Anestesia, cirurgia e hipertensão

           A hipertensão arterial pode ser um problema comum nos pacientes submetidos a cirurgia, devido sua grande incidência na populaçaõ." Estima-se que 61% dos pacientes portadores de doença isquêmica miocárdica submetidos a cirurgias em geral sejam hipertensos." A avaliação do risco cirúrgico de um paciente com HAS é um dos principais motivos para solicitação de consulta e exames  pré-operatórios.  

         Sem uma  disfunção cardíaca, a presença da hipertensão não altera de forma significativa o risco cardiovascular cirúrgico. No entanto,  é recomendado que a HAS esteja controlada antes do procedimento,  assim as drogas anti-hipertensivas não devem ser suspensas. O anestesista deve ter o cuidado para evitar oscilações relevantes na pressão arterial . "Durante a entubação, picos hipertensivos podem ser evitados com o uso de betabloqueadores de ação rápida" .

         No caso de cirurgias cardíacas, a hipertensão pode se desenvolver de forma passageira no pós-operatório devido vários fatores como: dor; stress físico e mental; hipoxia ou baixo nível de óxigênio nos tecidos orgânicos;aumento de gás carbônico no sangue( hipercapnia) , entre outros. Esse tipo de hipertensão mais severa tem sido notada nas cirurgias cardiovasculares.

          Após  um transplante de coração , por exemplo, a HAS é invariavelmente presente, podendo ser resistente a terapia. São fatores contribuintes: a denervação cardíaca; o uso de ciclosporina, um imunossupressor que age suprimindo as reações imunológicas humorais e mediadas por células.  ; e uso de esteroides em altas doses.


           O uso de Nitroprussiato de sódio ( Na)  é a escolha usual para tratamento, pois é um potente vasodilatador arteriolar e venular usado em situaçãos clínicas como essa, aconselhando-se sempre um monitoração contínua da pressão arterial que deve ser gradativamente reduzida.  A hipertensão nesses pacientes pode apresentar um aumento após suspensão de betabloqueadores. Assim o uso dessa droga deve ser continuado se já era usada no pré operatório.


          Com relação a anestesia, é importante saber previamente que o paciente hipertenso desenvolve uma certa resposta cardiovascular que se adápta aos períodos de elevação prolongada da pressão arterial, podendo citar a  hipertrofia( aumento do tamanho de células) do ventrículo esquerdo, que por consequência eleva  a pressão diastólica final e uma dimunuição do relaxamento deste ventrículo (disfunção diastólica), redução da reserva coronária, redução do fluxo renal, hipertrofia da camada muscular arteriolar, etc. 
Durante a anestesia, ocorrem diferentes períodos instabilidade hemodinâmica:


          O primeiro período corresponde a indução anestésica, geralemnete laringoscopia e  intubação endotraqueal. Isso faz com que ocorra uma ocorre estimulação simpática, com elevação da freqüência cardíaca e da pressão arterial. "Nos pacientes normotensos a freqüência cardíaca eleva-se entre 15 e 20 batimentos por minuto (bpm), a pressão arterial sistólica até  30 mmHg, nos pacientes hipertensos não tratados esses valores são exacerbados, podendo elevar-se até 40 bpm na freqüência cardíaca e 90 mmHg na pressão arterial sistólica". Essa maior  instabilidade hemodinâmica decorrente das alterações estruturais antes descritas no paciente hipertenso podendo induzir o aparecimento de isquemia miocárdica, insuficiência cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral e hemorragia subaracnóidea.

          A segunda fase seria ume  aprofundamento do plano anestésico,  onde a  pressão arterial cai abaixo dos níveis pré-operatórios. Esse declínio ocorre por ação direta dos agentes anestésicos - inibição da atividade simpática, perda dos reflexos  reguladores da pressão arterial e perda da consciência. Os pacientes hipertensos não controlados estão sujeitos a ter períodos de hipotensão mais maiores e mais prolongados , que podem levar a isquemia miocárdica, e alterações no fluxo cerebral e renal, entre outras complicações.

          O último período ocorre na recuperação anestésica, onde os 15 minutos após o despertar são caracterizados por elevação na pressão arterial sistólica e da freqüência cardíaca . Nos pacientes hipertensos,os valores encontrados também foram exacerbados,  o que pode se  levar à lesão de órgãos-alvo.

          Com relação as cirurgias  não cardíacas  em hipertensos, uma pesquisa feita demonstrou  que pacientes hipertensos não tratados ou tratados e não controlados, desenvolviam mais facilmente declínios intra-operatórios da PA  e eram sujeitos a ter arritimias e alteraçõe eletrocardiográficas que sugeriam isquemia miocárdica superioes aos dos  normotensos ou hipertensos controlados." Esses episódios ocorriam sempre que a pressão arterial caía a 50% dos valores basais pré-operatórios" - transitórios, desaparecendo quando os valores da pressão arterial se estabilizavam. Verificou-se também que: pacientes hipertensos bem controlados tinham comportamento operátório  hemodinâmico semelhante aos dos normotensos, e que essas alterações  e suas conseqüências eram relacionadas aos valores da pressão arterial, independentemente de o paciente ter sido tratado ou não.
         
         No entanto, pacientes com antecedentes de acidente vascular cerebral(derrame), acidente vascular isquêmico transitório ou insuficiência renal  por altos níveis de uréia  tiveram um aumento da pressão arterial sistólica significativamente maior que os pacientes hipertensos sem complicações. "Da mesma forma, pacientes normotensos que tomaram diuréticos em razão de alguma doença tinham índices de complicações intra-operatórias maiores que os pacientes hipertensos". Isso demonstra que pacientes que indicaram doenças prévias ou lesões decorrentes da HAS, indicam maior risco que os valores da pressão arterial isoladamente.

          Episódios de hipertensão pós-operatórios ocorreram  mais frequentemente em pacientes hipertensos que nos normotensos, independentemente de tratamento ou não, e esses episódios tiveram relação  mais direta com a história prévia de hipertensão que com os valores de PA pré-operatórios . Esse tipo de conclusão já foi relatada em outros estudos , que valores de PA pré-cirurgicos não eram tão importantes em relação ao histórico do paciente.



          As ocilações hemodinâmicas, a instabilidade da pressão arterial e suas complicações são ligadas às características das alterações vasculares do paciente hipertenso. "Nesses pacientes a avaliação do risco cirúrgico está muito mais relacionada aos antecedentes de gravidade e complicações da hipertensão arterial que com os valores da PA obtidos nas hospitalização para cirurgia."  Os exames clínicos realizados de maneira cuidadosa e criteriosa,  aliados a exames  usados para detectar lesão de órgãos-alvo, são de maior importância na avaliação do risco operatório do paciente hipertenso que o papel protetor de uma droga anti-hipertensiva administrada no pré-operatório. Obviamente, níveis de PA, por motivos de evitar qualquer complicação na cirurgia, devem estar estabilizados, não podendo também  deixar de valorizar o nível de estresse e ansiedade do paciente no pré-operatório, fatores esses que contribuem  para a elevação da pressão - (fato que já foi citado em outros posts).

         As complicações consequentes das alterações da auto-regulação regional da circulação e as consequentes da  anestesia e do ato cirúrgico têm relação direta com o tempo da variação da pressão arterial. Acima dos limites da auto-regulação têm-se hiperemias e abaixo, isquemia. " 21% dos pacientes que apresentaram complicações cardíacas ou renais tiveram queda da pressão arterial média de 20 mmHg durante mais de uma hora ou elevação da pressão arterial média de 20 mmHg por mais de 15 minutos."

         O uso de agentes adrenérgicos é um dos recursos que se pode utilizar para evitar as alterações da pressão arterial e  hemodinâmicas. Esses cuidados são mais importantes para se evitar lesões de órgãos-alvo que o controle da pressão arterial no pré-operatório imediato.

         A hipertensão após a cirurgia ocorre com mais frequência em pacientes com história de hipertensão grave no passado, independentemente dos valores da PA medidos  no pré-operatório. Em muitos pacientes do estudo, antecedentes de hipertensão foi o único fator que se correlacionou com hipertensão pós-operatória. Edema pulmonar, acidente vascular cerebral e isquemia miocárdica são eventos que podem se correlacionar com este fato.



         Além da hipertensão já esxistente, outros fatores podem contribuir para a elevação da pressão arterial no pós-operatório, tais como : dor, reação a anestesia, reação à extubação, hipotermia e tremores. A abordagem adequada dessas variáveis poderá evitar o usoinasequado ou desnecessário de drogas anti-hipertensivas.
         Logo,  conclui-se deste estudo, que o risco cirúrgico da HAS isoladamente não é tão significativo. No entanto,  quando este está associado a  existência de  lesão  de órgãos-alvo, o risco é ampliado de acordo com a severidade do envolvimento do órgão e a magnitude do ato cirúrgico. Levando-se em consideração o estado pisicológico do paciente e o tipo de anestesia aplicada.


Referências Bibliográficas :

Disponível em:

 - http://www.manuaisdecardiologia.med.br/has/has_Page2937.htm

 - http://departamentos.cardiol.br/dha/revista/9-4/tratamento.pdf

Acessados : 14/08/2010 

Postado por : Catherine Zilá Ferreira

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