Hipertensão arterial na infância

    Sabe-se, hoje em dia, que a hipertensão arterial e a obesidade são problemas de saúde pública em todo o mundo. Contudo, o tratamento efetivo da doença reduz consideravelmente o risco de suas complicações, como o infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral (primeira e terceira causas de óbito nos Estados Unidos).
     Entretanto, é recente a preocupação dos pediatras a respeito da hipertensão arterial. A publicação de normas para a sua avaliação na infânica, assim como a incorporação dessa medida como parte do exame físico da criança, permitem a detecção, além da hipertensão arterial secundária assintomática previamente não detectada, das elevações discretas da pressão arterial.
     Atualmente, é conhecido o fato de que a hipertensão arterial detectada em algumas crianças pode ser secundária às doenças renais e, em outros casos, representar o início precoce da hipertensão arterial na vida adulta.
     Em adultos, a definição de hipertensão arterial é epidemiológica, ou seja, é considerada acima do normal quando está além de um nível com o qual existe associação com AVC, doença coronariana ou doença renal. Porém, o método não é o mesmo para crianças e adolescentes, afinal não existem estudos determinando quais seriam os níveis pressóricos associados com doenças futuras.
     Recomenda-se que toda criança acima de 3 anos de idade tenha sua pressão arterial averiguada durante o acompanhamento pediátrico. Porém, antes mesmo dessa idade é possível e necessária sua medida rotineira, afinal é a única maneira de diagnosticar, antes que haja lesão no órgão-alvo, doenças graves, como a doença renovascular.

     A pressão arterial deve ser comparada com os valores de referência adotados. Utilizam-se as tabelas de pressão arterial da atualização de 1996 da Força Tarefa de 1987, que definem os limites de pressão arterial segundo o sexo, a idade e o percentil da estatura. Considera-se:

- pressão normal: pressão arterial sistólica e diastólica abaixo do percentil 90;

- pressão normal-alta ou limítrofe: pressão arterial sistólica ou diastólica entre o percentil 90 e 95;

- hipertensão arterial: pressão arterial sistólica ou diastólica acima do percentil 95, medida em três ocasiões diferentes;

- hipertensão arterial do jaleco branco: hipertensão arterial no consultório, que não é confirmada através das medidas na monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA).

 

     A hipertensão arterial em crianças não é desprezível. Quando a pressão é medida várias vezes, como é recomendado para o diagnóstico da hipertensão arterial, a prevalência tende a cair porque a criança se acostuma com o procedimento de medida e fica mais tranquila. A prevalência da hipertensão arterial na infância se encontra em torno de 1%.

     A pressão arterial é determinada pela interação de fatores genéticos e ambientais. A genética na hipertensão arterial resulta de uma ou mais anormalidades dentro de um conjunto de sistemas, como o transporte de eletrólitos e os mecanismos de controle endócrino e simpático. Estudos realizados na era pré-molecular sugerem que os fatores hereditários contribuem em pelo menos 20 a 50 % da variação da pressão arterial em humanos. Além disso, pesquisas apontam que a relação entre fatores genéticos e ambientais inicia-se precocemente, ainda no período pré-natal.

     Evidências epidemiológicas indicam que bebês pequenos ao nascimento, e que crescem mais devagar durante o primeiro ano de vida, têm maior incidência de hipertensão arterial e morte por eventos cardiovasculares quando adultos. Esse conceito ficou conhecido como hipótese de Barker, pois ele foi um dos primeiros a propor essa relação. Ao que se parece, o peso de nascimento tem valor prognóstico para os níveis pressóricos em todas as faixas etárias, da infância à velhice.     

     Fatores perinatais, com provável relação com a nutrição materna e/ou fetal, podem predispor o indivíduo a um risco elevado de doença cardiovascular tardia. Os fatores que podem estar envolvidos são a dieta pobre em proteína durante a gestação, o sistema renina-angiotensina e os glicocorticóides.

     A principal causa de hipertensão arterial, por faixa etária, serão descritas a seguir:

• Recém-nascidos: trombose da artéria renal; estenose da artéria renal; trombose venosa renal; anormalidades renais congênitas; coarctação da aorta; displasia brancopulmonar (menos comum); PCA (menos comum); hemorragia intraventricular (menos comum).
• Primeiro ano de vida: coarctação da aorta; doença renovascular; doença do parênquima renal.
• De 1 a 6 anos: doença do parênquima renal; doença renovascular; coarctação da aorta; hipertensão essencial; causas endócrinas (menos comum).
• De 6 a 12 anos: doença do parênquima renal; doença renovascular; hipertensão essencial; causas endócrinas (menos comum); iatrogênicas (menos comum).
• De 12 a 18 anos: hipertensão essencial; iatrogênicas; doença do parênquima renal; doença renovascular (menos comum); causas endócrinas (menos comum); coarctação da aorta (menos comum).

     Observa-se que em crianças jovens (menores de seis anos de idade) a hipertensão tem maior chance de ser secundária, enquanto que, no final da primeira década e início da segunda, a hipertensão essencial começa a ser etiologia predominante.


Consequências da hipertensão na infância:


     Existe uma relação forte entre a presença de fatores de risco pré-morte (elevado índice de massa corpórea, hipertensão arterial, etc) e a extensão das lesões arteroscleróticas em crianças e adultos jovens. A aterosclerose (alteração patológica que usualmente é tida como problema típico do adulto) pode claramente iniciar-se na infância.
     "Outra conseqüência da hipertensão arterial em pediatria é a hipertrofia ventricular esquerda (HVE). Existe uma relação direta entre pressão arterial e o tamanho do ventrículo esquerdo em crianças normotensas (o tamanho cardíaco aumenta com o aumento dos percentis de pressão arterial). Além disso, crianças e adolescentes com hipertensão essencial apresentam aumento na prevalência de geometria ventricular esquerda anormal. Apesar desta alteração ser aparentemente adaptativa, a hipertrofia ventricular esquerda concêntrica é um fator de risco forte e independente para mortalidade cardíaca. Felizmente, o tratamento da hipertensão arterial consegue regredir esta hipertrofia (demonstrado em estudos em adultos)".
     Concluindo, o reconhecimento precoce da pressão arterial anormal e a intervenção (investigação e tratamento) adequada são necessários para diminuir a morbidade/mortalidade cardiovascular e renal futura. O pediatra deve, portanto, preocupar-se como o dignóstico e tratamento da hipertensão arterial e dos outros fatores de risco cardiovascular precocemente, na infância. Dessa forma teremos crianças, hoje, e adultos, no futuro, mais saudáveis.




Referências: "Avaliação dos fatores de risco associados com elevação da pressão arterial em crianças e adolescentes" Disponível em: scielo.br/scielo.php?pid=S0021-75572004000100002&script=sci_arttext&tlng=es. Acessado em 2 de agosto de 2010
"Hipertensão arterial na infância" Disponível em: scielo.br/scielo.php?pid=S0021-75572003000700013&script=sci_arttext&tlng=es acessado em 2 de agosto de 2010

Postado por: Luciana Missagia